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介護サービス関連様式

ページID:0116851 更新日:2024年2月29日更新 印刷ページ表示

 介護サービス関連 様式

下記からお探しの様式を選んでください。

事業所関連 様式

下記からお探しの様式を選んでください。

(1)介護認定を受けたいとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル
介護認定申請書(※) 介護認定申請書[Wordファイル/28KB] 介護認定申請書[PDFファイル/143KB]
申請書の書き方 なし 申請書の書き方[PDFファイル/139KB]

※令和4年4月以降は、医療保険証の記号番号等の記載も必要になります。

(2)介護保険証などを失くしたとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル
被保険者証等再交付申請書 被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/22KB]  被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/93KB] 
申請書の書き方 なし 申請書の書き方 [PDFファイル/142KB]

(3)市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル
市税等関係書類の送付先申請書 市税等関係書類の送付先申請書[Excelファイル/57KB] 市税等関係書類の送付先申請書[PDFファイル/153KB]
申請書の書き方 なし 申請書の書き方[PDFファイル/410KB]

(4)介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル

令和5年度負担限度額申請書

令和5年度負担限度額申請書 [Excelファイル/31KB] 令和5年度負担限度額申請書 [PDFファイル/121KB]
申請書・同意書の書き方 なし 申請書・同意書の書き方[PDFファイル/431KB]

※令和3年8月からの変更点。【認定段階・資産勘案・食費負担額】厚生労働省リーフレット[PDFファイル/748KB]

※平成27年8月からの変更点。【配偶者所得・資産勘案】(厚生労働省リーフレット[PDFファイル/294KB]

※平成28年8月からの変更点。【非課税年金勘案】(厚生労働省リーフレット[PDFファイル/382KB]

(5)要介護認定の資料が必要なとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル
資料提供申請書(本人・家族用) 資料提供申請書(本人・家族用)[Wordファイル/38KB] 資料提供申請書(本人・家族用)[PDFファイル/159KB]
資料提供申請書(事業所用) 資料提供申請書(事業所用)[Excelファイル/38KB] 資料提供申請書(事業所用)[PDFファイル/137KB]
申請書の書き方(本人・家族用) なし 申請書の書き方(本人・家族用)[PDFファイル/151KB]

(6)ケアマネジャーが決定したとき

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  Word/Excelファイル PDFファイル
居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[Wordファイル/130KB] 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDFファイル/130KB]
介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Excelファイル/24KB] 介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDFファイル/192KB]
居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型居宅介護】
小規模多機能型居宅介護[Wordファイル/139KB] 小規模多機能型居宅介護[PDFファイル/169KB]
居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書
【看護小規模多機能型居宅介護】
看護小規模多機能型居宅介護[Wordファイル/142KB] 看護小規模多機能型居宅介護[PDFファイル/169KB]

(7)過誤返戻の手続き

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  Word/Excelファイル PDFファイル
過誤返戻依頼書 過誤返戻依頼書[Excelファイル/33KB] 過誤返戻依頼書[PDFファイル/107KB]

電子申請が可能です。提出用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。

介護(予防)給付費明細書過誤返礼依頼書ロゴフォームQR

※総合事業の指定を受けている事業所はこちらのページをご覧ください。

(8)福祉用具購入の手続き  

電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」

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  Word/Excelファイル PDFファイル
事前協議書(受領委任払用)

事前協議書(受領委任払用) [Excelファイル/41KB]

事前協議書(受領委任払用) [PDFファイル/83KB]

支給申請書兼請求書(受領委任払用) 支給申請書兼請求書(受領委任払用)[Excelファイル/44KB] 支給申請書兼請求書(受領委任払用)[PDFファイル/126KB]
支給申請書兼請求書

支給申請書兼請求書 [Excelファイル/49KB]

支給申請書兼請求書 [PDFファイル/76KB]

特定福祉用具購入の手引き なし 特定福祉用具購入の手引き [PDFファイル/1.27MB]

(9)住宅改修の手続き

電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」

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  Word/Excelファイル PDFファイル
事前協議書(受領委任払用) 事前協議書(受領委任払用)[Excelファイル/39KB] 事前協議書(受領委任払用)[PDFファイル/50KB]
支給申請書兼請求書(受領委任払用) 支給申請書兼請求書(受領委任払用)[Excelファイル/24KB] 支給申請書兼請求書(受領委任払用)[PDFファイル/147KB]
事前協議書 事前協議書[Excelファイル/38KB] 事前協議書[PDFファイル/50KB]
支給申請書兼請求書 支給申請書兼請求書[Wordファイル/56KB] 支給申請書兼請求書[PDFファイル/49KB]
住宅改修が必要な理由書 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル/59KB] 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル/298KB]
住宅改修承諾書 住宅改修承諾書[Wordファイル/27KB] なし
住宅改修承諾書(賃借用) 住宅改修承諾書(賃借用)[Wordファイル/32KB] なし
住宅改修見積書 住宅改修見積書[Excelファイル/16KB] なし
住宅改修の手引き なし 住宅改修の手引き [PDFファイル/1.57MB]

(10)福祉用具貸与の手続き

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  Word/Excelファイル PDFファイル
軽度者に対する福祉用具の取扱いについて
※初めにご確認ください
なし 軽度者に対する福祉用具の取扱いについて[PDFファイル/107KB]
フローチャート [PDFファイル/231KB]
確認依頼申請書 確認依頼申請書[Wordファイル/41KB] 確認依頼申請書[PDFファイル/242KB]

(11)介護予防支援の業務委託に関する手続き

一覧表
  Word/Excelファイル PDFファイル
業務委託の流れについて なし 業務委託の流れについて[PDFファイル/251KB]
提出書類一覧 なし 提出書類一覧[PDFファイル/697KB]
業務委託契約書 なし 業務委託契約書[PDFファイル/811KB]
サービス利用契約書(二者間) なし サービス利用契約書(二者間)[PDFファイル/986KB]
サービス利用契約書(三者間) なし サービス利用契約書(三者間)[PDFファイル/1012KB]
個人情報使用同意書 なし 個人情報使用同意書[PDFファイル/157KB]

(12)住所地特例の利用者に関する手続き

一覧表
  Word/Excelファイル PDFファイル
入退所連絡票 入退所連絡票[Wordファイル/44KB] 入退所連絡票[PDFファイル/41KB]

(13)暫定サービスに関する手続き

一覧表
  Word/Excelファイル PDFファイル
助成費支給申請書 助成費支給申請書[Wordファイル/44KB] 助成費支給申請書[PDFファイル/39KB]
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