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介護サービス関連様式
介護サービス関連 様式
下記からお探しの様式を選んでください。
- （1）介護認定を受けたいとき
- （2）介護保険証などを失くしたとき
- （3）市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき
- （4）介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき
- （5）要介護認定の資料が必要なとき
- （6）ケアマネジャーが決定したとき
事業所関連 様式
下記からお探しの様式を選んでください。
- （7）過誤返戻の手続き
- （8）福祉用具購入の手続き
- （9）住宅改修の手続き
- （10）福祉用具貸与の手続き
- （11）介護予防支援の業務委託に関する手続き
- （12）住所地特例の利用者に関する手続き
- （13）暫定サービスに関する手続き
（1）介護認定を受けたいとき
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 介護認定申請書（※） | 介護認定申請書[Wordファイル／28KB] | 介護認定申請書[PDFファイル／143KB] |
| 申請書の書き方 | なし | 申請書の書き方[PDFファイル／139KB] |
※令和4年4月以降は、医療保険証の記号番号等の記載も必要になります。
（2）介護保険証などを失くしたとき
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／22KB] | 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／93KB] |
| 申請書の書き方 | なし | 申請書の書き方 [PDFファイル／142KB] |
（3）市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 市税等関係書類の送付先申請書 | 市税等関係書類の送付先申請書[Excelファイル／57KB] | 市税等関係書類の送付先申請書[PDFファイル／153KB] |
| 申請書の書き方 | なし | 申請書の書き方[PDFファイル／410KB] |
（4）介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
|
令和5年度負担限度額申請書 |
令和5年度負担限度額申請書 [Excelファイル／31KB] | 令和5年度負担限度額申請書 [PDFファイル／121KB] |
| 申請書・同意書の書き方 | なし | 申請書・同意書の書き方[PDFファイル／431KB] |
※令和3年8月からの変更点。【認定段階・資産勘案・食費負担額】厚生労働省リーフレット[PDFファイル／748KB]
※平成27年8月からの変更点。【配偶者所得・資産勘案】（厚生労働省リーフレット[PDFファイル／294KB]）
※平成28年8月からの変更点。【非課税年金勘案】（厚生労働省リーフレット[PDFファイル／382KB]）
（5）要介護認定の資料が必要なとき
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 資料提供申請書（本人・家族用） | 資料提供申請書（本人・家族用）[Wordファイル／38KB] | 資料提供申請書（本人・家族用）[PDFファイル／159KB] |
| 資料提供申請書（事業所用） | 資料提供申請書（事業所用）[Excelファイル／38KB] | 資料提供申請書（事業所用）[PDFファイル／137KB] |
| 申請書の書き方（本人・家族用） | なし | 申請書の書き方（本人・家族用）[PDFファイル／151KB] |
（6）ケアマネジャーが決定したとき
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書 | 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[Wordファイル／130KB] | 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDFファイル／130KB] |
| 介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | 介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Excelファイル／24KB] | 介護予防サービス計画書作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDFファイル／192KB] |
| 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書 【小規模多機能型居宅介護】 |
小規模多機能型居宅介護[Wordファイル／139KB] | 小規模多機能型居宅介護[PDFファイル／169KB] |
| 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書 【看護小規模多機能型居宅介護】 |
看護小規模多機能型居宅介護[Wordファイル／142KB] | 看護小規模多機能型居宅介護[PDFファイル／169KB] |
（7）過誤返戻の手続き
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 過誤返戻依頼書 | 過誤返戻依頼書[Excelファイル／33KB] | 過誤返戻依頼書[PDFファイル／107KB] |
電子申請が可能です。提出用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。
※総合事業の指定を受けている事業所はこちらのページをご覧ください。
（8）福祉用具購入の手続き
電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 事前協議書（受領委任払用） |
事前協議書（受領委任払用） [PDFファイル／113KB](New!!) |
|
| 支給申請書兼請求書（受領委任払用） | ||
| 支給申請書兼請求書 |
支給申請書兼請求書 [Excelファイル／50KB](New!!) |
支給申請書兼請求書 [PDFファイル／147KB](New!!) |
| 特定福祉用具購入の手引き | なし | 特定福祉用具購入の手引き [PDFファイル／1.27MB] |
|
貸与と販売の選択制の対象品目を販売する場合にご確認ください（事業者様向け） |
なし |
（9）住宅改修の手続き
電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 事前協議書（受領委任払用） | ||
| 支給申請書兼請求書（受領委任払用） | ||
| 事前協議書 | ||
| 支給申請書兼請求書 | ||
| 住宅改修が必要な理由書 | 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル／59KB] | 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／298KB] |
| 住宅改修承諾書 | 住宅改修承諾書[Wordファイル／27KB] | なし |
| 住宅改修承諾書（賃借用） | 住宅改修承諾書（賃借用）[Wordファイル／32KB] | なし |
| 住宅改修見積書 | 住宅改修見積書[Excelファイル／16KB] | なし |
| 住宅改修の手引き | なし | 住宅改修の手引き [PDFファイル／1.57MB] |
（10）福祉用具貸与の手続き
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 軽度者に対する福祉用具の取扱いについて ※初めにご確認ください |
なし | 軽度者に対する福祉用具の取扱いについて[PDFファイル／107KB] フローチャート [PDFファイル／231KB] |
| 確認依頼申請書 | 確認依頼申請書[Wordファイル／41KB] | 確認依頼申請書[PDFファイル／242KB] |
電子申請が可能です。提出用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。
（11）介護予防支援の業務委託に関する手続き
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 業務委託の流れについて | なし | 業務委託の流れについて[PDFファイル／251KB] |
| 提出書類一覧 | なし | 提出書類一覧[PDFファイル／697KB] |
| 業務委託契約書 | なし | 業務委託契約書[PDFファイル／811KB] |
| サービス利用契約書（二者間） | なし | サービス利用契約書（二者間）[PDFファイル／986KB] |
| サービス利用契約書（三者間） | なし | サービス利用契約書（三者間）[PDFファイル／1012KB] |
| 個人情報使用同意書 | なし | 個人情報使用同意書[PDFファイル／157KB] |
（12）住所地特例の利用者に関する手続き
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 入退所連絡票 | 入退所連絡票[Wordファイル／44KB] | 入退所連絡票[PDFファイル／41KB] |
（13）暫定サービスに関する手続き
| Word/Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 助成費支給申請書 | 助成費支給申請書[Wordファイル／44KB] | 助成費支給申請書[PDFファイル／39KB] |
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