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介護サービス関連様式
介護サービス関連様式
※NEW‼マークがあるものは令和８年４月１日から様式を変更しました。
（1）介護認定を受けたいとき
（8）過誤返戻の手続き
（9）福祉用具購入の手続き
（10）住宅改修の手続き
（11）福祉用具貸与の手続き
（13）住所地特例の利用者に関する手続き
（14）暫定サービスに関する手続き
（1）介護認定を受けたいとき
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
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介護認定申請書 NEW‼ ※申請書の2枚目もお忘れなくご記入ください。 |
介護認定申請書 [PDFファイル／759KB] | |
| 申請書の書き方 NEW‼ | なし | 申請書の書き方 [PDFファイル／1.48MB] |
（2）介護保険証などを失くしたとき
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／33KB] | 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／163KB] |
| なし | 記入例（被保険者証等再交付申請書） [PDFファイル／256KB] |
（3）市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき
| Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 市税等関係書類の送付先申請書 | 市税等関係書類の送付先申請書 [Excelファイル／26KB] | 市税等関係書類の送付先申請書 [PDFファイル／374KB] |
| 申請書の書き方 | なし | 申請書の書き方 [PDFファイル／628KB] |
（4）介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
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負担限度額認定申請書 NEW‼ ※結果は後日郵送いたします。 |
負担限度額申請書 [Wordファイル／36KB] | 負担限度額申請書 [PDFファイル／295KB] |
| 記入例 NEW‼ | なし | |
| 添付書類・申請について | なし | 添付書類・申請について [PDFファイル／428KB] |
※令和6年8月からの変更点。【居住費】厚生労働省リーフレット [PDFファイル／253KB]
※令和3年8月からの変更点。【認定段階・資産勘案・食費負担額】厚生労働省リーフレット[PDFファイル／748KB]
※平成27年8月からの変更点。【配偶者所得・資産勘案】（厚生労働省リーフレット[PDFファイル／294KB]）
※平成28年8月からの変更点。【非課税年金勘案】（厚生労働省リーフレット[PDFファイル／382KB]）
（5）要介護認定の資料が必要なとき
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 資料提供申請書（本人・家族用） | 資料提供申請書（本人・家族用）[Wordファイル／38KB] | 資料提供申請書（本人・家族用）[PDFファイル／159KB] |
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資料提供申請書（事業所用） ※施設が入所中の利用者について資料提供を申請する場合は、契約書コピーを添付してください。 |
資料提供申請書（事業所用）[Excelファイル／38KB] | 資料提供申請書（事業所用）[PDFファイル／137KB] |
| 申請書の書き方（本人・家族用） | なし | 申請書の書き方（本人・家族用）[PDFファイル／151KB] |
（6）ケアマネジャーが決定したとき
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 NEW‼ | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／24KB] | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／569KB] |
| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 NEW‼ | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル／25KB] | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル／938KB] |
| 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 NEW‼ 【小規模多機能型居宅介護】 【看護小規模多機能型居宅介護】 |
（看護）小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／26KB] | （看護）小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／918KB] |
| 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書 NEW‼ 【介護予防小規模多機能型居宅介護】 |
介護予防小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／24KB] | 介護予防小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／962KB] |
（7）過去に利用した介護サービスの費用を確認したいとき
| Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
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介護保険費用のお知らせ／介護保険(総合事業分)費用のお知らせ 交付申請書 ※電子申請が可能です。申請用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。 |
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| 申請書の書き方 | なし | 申請書の書き方 [PDFファイル／195KB] |
（8）過誤返戻の手続き
| Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
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過誤返戻依頼書 ※電子申請が可能です。提出用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。
※総合事業の指定を受けている事業所はこちらのページをご覧ください。 |
過誤返戻依頼書[Excelファイル／33KB] | 過誤返戻依頼書[PDFファイル／107KB] |
（9）福祉用具購入の手続き
電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 事前申請書（受領委任払用） NEW‼ | 福祉用具購入費支給事前申請書（受領委任払用） [Wordファイル／36KB] | 福祉用具購入費支給事前申請書（受領委任払用） [PDFファイル／120KB] |
| 支給申請書（受領委任払用） NEW‼ | 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [Wordファイル／23KB] | 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／160KB] |
| 支給申請書 NEW‼ | 福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／27KB] | 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／165KB] |
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福祉用具が必要な理由書 NEW‼ |
福祉用具が必要な理由書 [Excelファイル／31KB] | なし |
| 特定福祉用具購入の手引き NEW‼ | なし | 特定福祉用具購入の手引き [PDFファイル／1.47MB] |
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貸与と販売の選択制の対象品目を販売する場合にご確認ください（事業者様向け） ※介護保険最新情報vol.1261(抜粋)を追加しました。 |
なし |
特定福祉用具の貸与と販売の選択制にかかる取扱いについて [PDFファイル／219KB] |
| 医学的所見の取得における参考様式 | (松阪市参考様式)特定福祉用具の貸与と販売の選択制にかかる医学的所見について [Wordファイル／21KB] | (松阪市参考様式)特定福祉用具の貸与と販売の選択制にかかる医学的所見について [PDFファイル／129KB] |
（10）住宅改修の手続き
電子申請が可能です。松阪市オンライン申請一覧「ちゃちゃっと手続き」
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 事前申請書（受領委任払用） NEW‼ | 住宅改修支給事前申請書（受領委任払用） [Wordファイル／27KB] | 住宅改修支給事前申請書（受領委任払用） [PDFファイル／244KB] |
| 支給申請書（受領委任払用） NEW‼ | 住宅改修支給申請書（受領委任払用） [Wordファイル／27KB] | 住宅改修支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／277KB] |
| 事前申請書 NEW‼ | ||
| 支給申請書 NEW‼ | 住宅改修支給申請 [Wordファイル／28KB] | 住宅改修支給申請 [PDFファイル／280KB] |
| 住宅改修が必要な理由書 | 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル／59KB] | 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／298KB] |
| 住宅改修承諾書 | 住宅改修承諾書[Wordファイル／27KB] | なし |
| 住宅改修承諾書（賃借用） | 住宅改修承諾書（賃借用）[Wordファイル／32KB] | なし |
| 住宅改修見積書 | 住宅改修見積書[Excelファイル／16KB] | なし |
| 住宅改修の手引き NEW‼ | なし | 住宅改修の手引き [PDFファイル／2.26MB] |
（11）福祉用具貸与の手続き
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 軽度者に対する福祉用具の取扱いについて ※初めにご確認ください |
なし | 軽度者に対する福祉用具の取扱いについて[PDFファイル／107KB] フローチャート [PDFファイル／231KB] |
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確認依頼申請書 ※電子申請が可能です。提出用ページへのリンクまたは下記二次元バーコードを読み込んでください。 |
確認依頼申請書[Wordファイル／41KB] | 確認依頼申請書[PDFファイル／242KB] |
（12）介護予防支援の業務委託に関する手続き
| PDFファイル | |
|---|---|
| 業務委託の流れについて | 業務委託の流れについて[PDFファイル／251KB] |
| 提出書類一覧 | 提出書類一覧 [PDFファイル／693KB] |
| 業務委託契約書 | 業務委託契約書[PDFファイル／811KB] |
| サービス利用契約書（二者間） | サービス利用契約書（二者間）[PDFファイル／986KB] |
| サービス利用契約書（三者間） | サービス利用契約書（三者間）[PDFファイル／1012KB] |
| 個人情報使用同意書 | 個人情報使用同意書[PDFファイル／157KB] |
（13）住所地特例の利用者に関する手続き
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 入退所連絡票 | 入退所連絡票[Wordファイル／44KB] | 入退所連絡票[PDFファイル／41KB] |
（14）暫定サービスに関する手続き
| Wordファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 助成費支給申請書 | 助成費支給申請書[Wordファイル／44KB] | 助成費支給申請書[PDFファイル／39KB] |
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