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障害福祉サービス・児童通所支援

印刷用ページを表示する掲載日:2021年9月21日更新

1.サービス利用申請に関する書類

申請書・様式

 Word/ExcelファイルPDFファイル
障害福祉サービス支給[変更]申請書[Wordファイル/40KB][PDFファイル/514KB]
障害児通所支援支給[変更]申請書[Wordファイル/29KB][PDFファイル/420KB]
通所判定書[Wordファイル/17KB][PDFファイル/319KB]
地域生活支援事業利用[変更]申請書 [Wordファイル/23KB] [PDFファイル/375KB]
日中一時支援の同一日利用に関する申請書(利用者用) [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/726KB]

2.相談支援業務に関する書類

申請書・様式

 Word/ExcelファイルPDFファイル
計画相談支援・障害児相談支援依頼[変更]届出書[Wordファイル/28KB][PDFファイル/226KB]
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[Wordファイル/27KB][PDFファイル/211KB]
サービス等利用計画案など[Excelファイル/104KB]なし
児童アセスメントシート[Excelファイル/336KB]なし
モニタリング期間変更申請書[Wordファイル/28KB][PDFファイル/344KB]
情報提供依頼書[Wordファイル/16KB][PDFファイル/299KB]

3.セルフプランに関する書類

申請書・様式

 Word/ExcelファイルPDFファイル
セルフプラン様式・記載例[Excelファイル/141KB]なし
セルフプランの提出について(同意書)[Wordファイル/13KB][PDFファイル/271KB]

4.受給者証に関する書類

申請書・様式

 Word/ExcelファイルPDFファイル
受給者証申請内容変更届出書[Wordファイル/29KB][PDFファイル/588KB]
受給者証再交付申請書[Wordファイル/32KB][PDFファイル/558KB]

5.その他の書類

申請書・様式

 Word/ExcelファイルPDFファイル
契約内容報告書(計画相談支援)[Excelファイル/25KB][PDFファイル/238KB]
契約内容報告書(障害福祉サービス・地域相談支援) [Excelファイル/21KB] [PDFファイル/65KB]
契約内容報告書(障害児通所支援)[Excelファイル/18KB][PDFファイル/258KB]
送付先届出書なし[PDFファイル/246KB]
利用者負担上限額管理事務依頼[変更]届出書[Excelファイル/29KB][PDFファイル/314KB]
日中一時支援 同一日併給利用者に関する届出書(事業所用) [Wordファイル/19KB] [PDFファイル/482KB]
(記入例)
日中一時支援 同一日併給利用者に関する届出書(事業所用)
なし [PDFファイル/922KB]

 

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