ページの先頭です。
メニューを飛ばして本文へ
本文
障害福祉サービス・児童通所支援
1．サービス利用申請に関する書類
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 障害福祉サービス支給［変更］申請書 | [Wordファイル／40KB] | [PDFファイル／514KB] |
| 障害児通所支援支給［変更］申請書 | [Wordファイル／29KB] | [PDFファイル／420KB] |
| 通所判定書 | [Wordファイル／17KB] | [PDFファイル／319KB] |
| 地域生活支援事業利用［変更］申請書 | [Wordファイル／23KB] | [PDFファイル／375KB] |
| 日中一時支援の同一日利用に関する申請書（利用者用） | [Wordファイル／20KB] | [PDFファイル／726KB] |
2．相談支援業務に関する書類
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 計画相談支援・障害児相談支援依頼［変更］届出書 | [Wordファイル／28KB] | [PDFファイル／226KB] |
| 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 | [Wordファイル／27KB] | [PDFファイル／211KB] |
| サービス等利用計画案など | [Excelファイル／104KB] | なし |
| 児童アセスメントシート | [Excelファイル／335KB] | なし |
| モニタリング期間変更申請書 | [Wordファイル／28KB] | [PDFファイル／344KB] |
| 情報提供依頼書 | [Wordファイル／16KB] | [PDFファイル／299KB] |
3．セルフプランに関する書類
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| セルフプラン様式・記載例 | [Excelファイル／141KB] | なし |
| セルフプランの提出について（同意書） | [Wordファイル／13KB] | [PDFファイル／271KB] |
4．受給者証に関する書類
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 受給者証申請内容変更届出書 | [Wordファイル／29KB] | [PDFファイル／588KB] |
| 受給者証再交付申請書 | [Wordファイル／32KB] | [PDFファイル／558KB] |
5．その他の書類
| Word／Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|
| 契約内容報告書（計画相談支援） | [Excelファイル／25KB] | [PDFファイル／238KB] |
| 契約内容報告書（障害福祉サービス・地域相談支援） | [Excelファイル／21KB] | [PDFファイル／65KB] |
| 契約内容報告書（障害児通所支援） | [Excelファイル／18KB] | [PDFファイル／258KB] |
| 送付先届出書 | なし | [PDFファイル／246KB] |
| 利用者負担上限額管理事務依頼［変更］届出書 | [Wordファイル／46KB] | [PDFファイル／820KB] |
| 日中一時支援 同一日併給利用者に関する届出書（事業所用） | [Wordファイル／19KB] | [PDFファイル／482KB] |
| (記入例) 日中一時支援 同一日併給利用者に関する届出書（事業所用） |
なし | [PDFファイル／922KB] |
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）