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令和6年4月1日から介護保険法の改正により、居宅介護支援事業者においても介護予防支援事業者の指定を受けて介護予防支援を実施することが可能となりました。
指定居宅介護支援事業者が介護予防支援の指定を希望される場合は、事業開始予定日の前々月の末日までに高齢者支援課へ申請書を提出してください。
下記チェックリストをご確認の上、申請書の作成を行ってください。
申請に必要な書類のチェックリスト [Excelファイル/38KB]
提出書類 | 様式 |
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指定申請書 | 別紙様式第二号(一) [Excelファイル/28KB] |
指定更新申請書 | 別紙様式第二号(二) [Excelファイル/28KB] |
指定にかかる記載事項(付表) | 付表第二号(十二) [Excelファイル/19KB] |
登記事項証明書(法人に係る最新の履歴事項全部証明書)又は条例等 | |
事業所の平面図、写真方向図、写真(カラー) (写真:外観、玄関、相談室、事務室等) |
標準様式3 [Excelファイル/13KB] |
管理者経歴書 | 標準様式2 [Excelファイル/19KB] |
管理者の資格者証の写し (主任介護支援専門員研修修了証の写し) |
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運営規程 | |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5 [Excelファイル/12KB] |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1 [Excelファイル/101KB] |
介護支援専門員の資格者証の写し | |
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式1 [Wordファイル/31KB] |
誓約書 | 標準様式6 [Excelファイル/24KB] |
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 標準様式7 [Excelファイル/12KB] |
介護給付費等に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1-2 [Excelファイル/59KB] |
・廃止・休止届出書 別紙様式第二号(三) [Excelファイル/22KB]
廃止・休止を行う1か月前までに提出してください。
・再開届出書 別紙様式第二号(五) [Excelファイル/19KB]
再開をした日から10日以内に提出してください。
指定申請、更新申請、廃止・休止届出書および再開届出書は下記の方法で提出してください。
(1)高齢者支援課窓口へ持参
(2)郵送 (松阪市高齢者支援課 地域包括支援係宛)
・変更届出書 別紙様式第二号(四) [Excelファイル/22KB]
変更があった日から10日以内に提出してください。
提出書類には、個人情報などが含まれていますので、メールアドレス等に誤りのないようお願いします。
下記のほか、ご希望があれば持参での提出も可能です。
(1)電子メール(PDF化後) kourei.div@city.matsusaka.mie.jp
件名へ提出書類名を入力のうえ、開封確認付きのメール送付をお願いします。
(2)FAX 0598-26-4035
17時(土日祝日除く)までの受付とし、送信時に電話連絡をお願いします。
(3)郵送 (松阪市高齢者支援課 地域包括支援係宛)
(4)電子申請(LoGoフォーム)を利用して提出する方法
詳しくは下記をご覧ください。
松阪市では、個人情報保護の観点から、また、送受信時のトラブルに備える点から、下記の提出用ページから提出を行うことを推奨いたします。当ページを利用する場合は、確認の連絡等は不要です。
また、提出時にメールアドレスを入力いただくと、受付完了メールを受け取ることができます(任意)。
入力後のエクセルをPDF化する方法はこちらのファイル[PDFファイル/170KB]をご覧ください。
提出用ページへのリンクまたは
下記二次元バーコードを読み込んでください。