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予防接種：医療機関向け各種様式
このページについて
このページは松阪市の予防接種の応需医療機関様に向けたページです。
各種請求様式
エクセルファイル（自動計算）
- 令和6年度 松阪市 定期A類予防接種請求書（医療機関請求用） [Excelファイル／25KB]
- 令和6年度 松阪市 高齢者肺炎球菌予防接種請求書（医療機関請求用） [Excelファイル／20KB]
- 令和6年度 松阪市 おたふくかぜワクチン接種費用助成金請求書（医療機関請求用） [Excelファイル／19KB]
PDFファイル
- 令和6年度 松阪市 定期A類予防接種請求書（医療機関請求用） [PDFファイル／213KB]
- 令和6年度 松阪市 高齢者肺炎球菌予防接種請求書（医療機関請求用） [PDFファイル／186KB]
- 令和6年度 松阪市 おたふくかぜワクチン接種費用助成金請求書（医療機関請求用） [PDFファイル／176KB]
その他、定期接種にかかる様式等
- 予防接種間違い報告書 [PDFファイル／177KB]
- 長期にわたり療養を必要とする疾病等による定期接種の遅延理由書 [PDFファイル／208KB]
（参考資料：長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種の機会の確保） [PDFファイル／297KB] - 副反応疑い報告（外部リンク）
請求書・予診票等が不足する場合
松阪市外（三重県内に限る）で年度内で初めて請求する場合で、請求書をお持ちでない場合もこちらから申請してください。
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