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「現物給付」・「一部現物給付」を利用した診療の保険給付自己負担金に高額療養費が発生した場合の取り扱い

ページID:0116601 更新日:2019年7月1日更新 印刷ページ表示

本市では平成31年4月診療分から受給者のうち未就学児の方に対して松阪市・多気町・明和町・大台町内の医療機関に限り「現物給付(医療機関窓口での負担なし)」・「一部現物給付(1受診につき医療機関窓口での支払いが1,000円まで)」を導入しました。
これにより受給者が「現物給付」または「一部現物給付」を利用された診療には、本市が受給者の医療費自己負担金の全部または一部(1受診につき1,000円を超えた額)を医療機関に支払うことになります。
一方、健康保険には保険診療に係る1カ月分の医療費自己負担金が一定の金額を超えた場合、健康保険からその超えた金額を支給する「高額療養費」の制度があります。
受給者が医療機関に医療費自己負担金を支払っている場合、高額療養費の請求・受領は受給者が加入の保険者に行うことになりますが、受給者が現物給付または一部現物給付を利用された場合は本市が医療機関に受給者の医療費自己負担金の全部または一部を支払っていることから、本市が高額療養費を受領することになります。

高額療養費の代理申請及び受領の手続きにご協力ください

本市では、高額療養費の手続きを円滑に行うため、「現物給付」または「一部現物給付」を利用した場合の入院については「限度額適用認定証」を必ず提示していただくようお願いしているところですが、高額療養費に係る世帯合算等により受給者個人の限度額以上に高額療養費が発生する場合があります。この場合は本市が医療機関に受給者の医療費自己負担金の全部または一部を支払っていることから、本市が受給者に代わって受給者が加入の健康保険に高額療養費を請求・受領させていただきます。
本市から高額療養費の請求に係る書類の提出を受給者に改めてお願いさせていただきますので、代理申請及び受領の手続きにご協力いただきますようお願い致します。

【図】高額療養費代理請求のイメージ
    保険者(加入している健康保険)      
※入院時は、高額療養費の請求 (4)高額療養費を代理請求
※入院時は、自己負担限度額を超えた分の支払い     (5)自己負担限度額を超える分を支払い
医療機関 (1)いったん保険給付自己負担分から窓口支払額を差し引いた額を支払い 松阪市
 

※入院時は、自己負担限度額から窓口支払額を差し引いた額を支払い

  (2)高額療養費代理申請の書類を送付
    (3)高額療養費代理申請の書類を返送
受診 受給者(診療を受けた方)      
※入院時は、限度額適用認定証の提示が必要   ※医療機関窓口で1,000円までの支払分については、償還払いでの助成となります。      

※なお、受給者が加入の健康保険から受給者に高額療養費が支払われたときは、その相当額を本市へ返還していただくことになります。

関連ページ

参考資料

平成31年4月から福祉医療費助成制度が変わります[PDFファイル/351KB]

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