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地域密着型サービス事業者等各種届出

印刷用ページを表示する掲載日:2017年3月23日更新

下記より届出内容を選択してください。

  1. 指定申請に係る届出
  2. 指定更新申請に係る届出
  3. 指定内容の変更に伴う届出
    1. 人員・運営基準等の変更
    2. 加算等体制の変更
  4. 廃止・休止・再開に伴う届出
  5. 事故報告に係る届出

 

1.指定申請に係る届出

介護保険法第78条の2及び同第115条の12より、地域密着型サービス事業を行う場合は、松阪市への申請をし、指定を受ける必要があります。 

指定申請添付書類一覧 [Wordファイル/69KB]   ※事業別の添付書類一覧はこちら

様式一覧表
番号添付書類様式
1指定申請書様式第1号 [Wordファイル/65KB]
2指定に係る記載事項付表2~9
3申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書または条例等 
4特別養護老人ホームの許可証等の写し 
5従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式1 [Excelファイル/1.2MB]
6管理者等の経歴書、研修等修了証の写し参考様式2 [Wordファイル/39KB]
7事業所の平面図参考様式3 [Excelファイル/24KB]
8居室面積等一覧表参考様式4 [Excelファイル/26KB]
9設備・備品等に係る一覧表参考様式5 [Wordファイル/29KB]
10オペレーションセンターサービスの概要 
11随時訪問サービスの委託先参考様式6 [Wordファイル/41KB]
12本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 
13併設する施設の概要 
14施設を共用の場合の利用計画 
15運営規程 
16利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7 [Wordファイル/28KB]
17サービス提供実施単位一覧表参考様式8 [Wordファイル/34KB]
18当該申請に係る資産の状況 
19協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 
20介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 
21地域密着型介護サービス費の請求に関する事項介護給付費に係る体制等状況一覧 [Excelファイル/207KB]
22誓約書参考様式
9-1 [Wordファイル/67KB]9-2 [Wordファイル/86KB]
23役員の氏名、生年月日及び住所参考様式
9-1 [Wordファイル/67KB]9-2 [Wordファイル/86KB]
24介護支援専門員の氏名及び登録番号参考様式10 [Wordファイル/33KB]
25運営推進会議の構成員参考様式11 [Wordファイル/33KB]

 ※参考様式は、他の書類で代用していただくこともできます。 

 
<事業別 添付書類確認用一覧>

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<指定に係る記載事項>

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 留意事項

 管理者、計画作成担当者等には、下記の研修が義務付けられています。変更前に研修を修了している必要がありますのでご注意ください。

 
 サービスの種類管理者

計画作成担当者
介護支援専門員

代表者
認知症対応型共同生活介護「A」と「B」「A」「D」
認知症対応型通所介護「A」と「B」  
小規模多機能型居宅介護「A」と「B」「A」と「C」「D」
看護小規模多機能型居宅介護「A」と「B」「A」と「C」「D」

「A」 実践者研修(※旧・痴呆介護実務者研修「基礎課程」を含む)
「B」 認知症対応型サービス事業管理者研修
「C」 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修
「D」 認知症対応型サービス事業開設者研修
※ 「B」「C」の受講については、事前に「A」を修了していること。

 

2.指定更新申請に係る届出

介護保険法第78条の12及び同第115条の21より、地域密着型サービス事業者は6年間の指定有効期間ごとに更新をする必要があります。

指定申請添付書類一覧(更新用) [Wordファイル/70KB] 

 

様式一覧表
番号添付書類様式
1指定更新申請書様式第4号 [Wordファイル/64KB]

 添付書類については、指定申請時の様式と同じであるため「指定申請に係る届出」を参照してください。

 <事業別 添付書類確認用一覧>

3.指定内容の変更に伴う届出

 介護保険法第78条の5及び同第115条の25より、地域密着型サービス事業者は、指定の内容に変更があったときは、10日以内に届出をしなければいけません。
 変更に伴う届出の書類は2部用意していただき、1部を介護保険課に提出し、1部を事業所で保管してください。

(1)人員・運営基準等の変更

  変更届出書添付書類一覧表 [Wordファイル/48KB] ※事前に必ず確認してください。

 

様式一覧表
番号添付書類様式
1変更届出書様式第2号 [Wordファイル/51KB]

(2)加算等体制の変更

様式一覧表
番号添付書類様式
1変更届出書様式第2号 [Wordファイル/51KB]
2介護給付費に係る体制等状況一覧表介護給付費に係る体制等状況一覧 [Excelファイル/207KB]

 留意事項

 加算などの介護給付費に係る体制を変更する場合は、速やかに届出が必要です。ただし、事業種別によって、算定開始時期が異なるため、ご注意ください。

 <届出が必要な変更>

  • 新たに加算を算定する場合
  • 加算が算定できない状況になった場合
  • 事業所の職員配置が一時的に基準を下回る場合
  • その他、介護給付費の減算要件に該当する場合など
算定の開始時期
サービスの種類算定時期
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
毎月15日以前に届出された場合は、翌月から
16日以降に届出された場合は、翌々月から算定
認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
届出が受理された日が属する月の翌月から算定
(※届出が受理された日が月の初日である場合は当該月から)

 

4.廃止・休止・再開に伴う届出

 介護保険法第78条の5及び同第115条の25より、地域密着型サービス事業者が休止していた事業を再開したときは10日以内に、廃止または休止しようとするときは1ヶ月前までに届出をしなければいけません。

様式一覧表
番号添付書類様式
1廃止・休止・再開届出書様式第3号 [Wordファイル/36KB]

5.事故報告に係る届出

 サービス提供中に事故が発生したときは、速やかに必要な措置を講じる義務があります。
事業者は、応急措置後、速やかに事故発生報告書(様式1)を保険者に提出してださい。また、1ヶ月程度を目処に事故報告書(様式2)を提出してください。

対応マニュアル、様式等は三重県のホームページをご覧ください。
介護保険相談・苦情・事故発生時の対応マニュアル等(三重県長寿介護課ホームページ)<外部リンク>

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