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介護サービス関連様式

印刷用ページを表示する掲載日:2017年6月26日更新

 介護サービス関連 様式

下記からお探しの様式を選んでください。

(1) 介護認定を受けたいとき
(2) 介護保険証などを失くしたとき
(3) 市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき
(4) 介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき
(5) 要介護認定の資料が必要なとき
(6) ケアマネジャーが決定したとき

事業所関連 様式

下記からお探しの様式を選んでください。

(7)  過誤返戻の手続き
(8)  福祉用具購入の手続き
(9)  住宅改修の手続き
(10) 福祉用具貸与の手続き
(11) 介護予防支援の業務委託に関する手続き
(12) 住所地特例の利用者に関する手続き

(1) 介護認定を受けたいとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
介護認定申請書なし〇 [PDFファイル/137KB]
申請書の書き方なし〇 [PDFファイル/208KB]

(2) 介護保険証などを失くしたとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
被保険者証等再交付申請書〇 [Excelファイル/22KB]〇 [PDFファイル/100KB]
申請書の書き方なし○ [PDFファイル/145KB]

(3) 市役所からの郵便物の送り先を変更したいとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
市税等関係書類の送付先申請書○ [Excelファイル/52KB]○ [PDFファイル/188KB]
申請書の書き方なし○ [PDFファイル/228KB]

(4) 介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
負担限度額申請書・同意書なし○ [PDFファイル/157KB]
申請書・同意書の書き方なし○ [PDFファイル/946KB]

※平成27年8月からの変更点。【配偶者所得・資産勘案】(厚生労働省リーフレット [PDFファイル/294KB]) 

※平成28年8月からの変更点。【非課税年金勘案】(厚生労働省リーフレット [PDFファイル/382KB])  

(5) 要介護認定の資料が必要なとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
資料提供申請書(本人・家族用)〇 [Wordファイル/41KB]〇 [PDFファイル/128KB]
資料提供申請書(事業所用)〇 [Excelファイル/27KB]〇 [PDFファイル/35KB]
申請書の書き方(本人・家族用)なし〇 [PDFファイル/185KB]

(6) ケアマネジャーが決定したとき

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
居宅介護サービス計画作成依頼書〇 [Wordファイル/46KB]〇 [PDFファイル/147KB]
居宅介護サービス計画作成依頼書
(小規模多機能型居宅介護)
〇 [Excelファイル/83KB]〇 [PDFファイル/83KB]

 

(7) 過誤返戻の手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
過誤返戻依頼書〇 [Excelファイル/27KB]〇 [PDFファイル/78KB]

(8) 福祉用具購入の手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
事前協議書(受領委任払用)○ [Excelファイル/44KB]○ [PDFファイル/42KB]
支給申請書兼請求書(受領委任払用)〇 [Excelファイル/38KB]〇 [PDFファイル/51KB]
支給申請書兼請求書〇 [Excelファイル/42KB]〇 [PDFファイル/131KB]

(9) 住宅改修の手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
事前協議書(受領委任払用)〇 [Wordファイル/58KB]〇 [PDFファイル/184KB]
支給申請書兼請求書(受領委任払用)〇 [Excelファイル/25KB]〇 [PDFファイル/63KB]
事前協議書〇 [Wordファイル/57KB]〇 [PDFファイル/182KB]
支給申請書兼請求書〇 [Wordファイル/55KB]〇 [PDFファイル/116KB]
住宅改修が必要な理由書〇 [Excelファイル/46KB]〇 [PDFファイル/69KB]
住宅改修承諾書〇 [Wordファイル/25KB]なし
住宅改修承諾書(賃借用)〇 [Wordファイル/30KB]なし

(10) 福祉用具貸与の手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
軽度者に対する福祉用具の取扱いについて
 ※初めにご確認ください
なし○ [PDFファイル/151KB]
確認依頼申請書○ [Wordファイル/42KB]○ [PDFファイル/144KB]

(11) 介護予防支援の業務委託に関する手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
業務委託の流れについてなし〇 [PDFファイル/251KB]
提出書類一覧なし〇 [PDFファイル/223KB]
業務委託契約書なし〇 [PDFファイル/72KB]
サービス利用契約書(二者間)なし〇 [PDFファイル/91KB]
サービス利用契約書(三者間)なし〇 [PDFファイル/91KB]
個人情報使用同意書なし〇 [PDFファイル/41KB]

(12) 住所地特例の利用者に関する手続き

一覧表
 Word/ExcelファイルPDFファイル
入退所連絡票〇 [Wordファイル/44KB]〇 [PDFファイル/111KB]

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